Genel Cerrahi

HEMOROİD HASTALIĞI

Hemoroid Hastalığı Hemoroidler, insan vücudunun normal bir ögesidir. Kolonun dışarı açılan en uç kısmında, deri ile birleşim bölgesinde bulunurlar. Barsakların genel yapısı gibi mukoza(iç deri), mukoza altı fibroelastik bağ dokusu, düz kaslar ve kan damarlarından oluşurlar. Elastik yastıkçıklar halinde anal kanalı kapatırlar. Bu sayede sıvı/kıvamlı ve gaz içeriğinin kontrollü dışarı atılmasında ince ayarı sağlarlar, yani kontinensin sağlanmasında önemli rol oynarlar. Normal bir anatomik ve fonksiyonel bir unsur olan bu hemoroidler bazı nedenlerle daha fazla şişerler, kayma ile yer değiştirirler, tahriş olurlar ve kanama, ağrı, kaşıntı ve ıslaklık gibi bir takım şikayetlere neden olurlar ki bu durum hemoroid hastalığı olarak adlandırılır. Aslında hemoroid, hastalık ifade eden bir terim değildir. Fakat pratikte hemoroid denilince direkt hastalık anlamı yüklenilmiştir. Yanlış olsa da yaygın anlayıştan dolayı ilerleyen satırlarda hemoroid kelimesini biz de hastalık anlamında da kullanacağız. Hemoroide halk arasında mayasıl ya da basur da denilmektedir.

Anal kanalda kolonun en son kısmı olan rektum ile dış derinin kesiştiği diş şeklinde bir sınır vardır. Şeklinden dolayı dişli çizgi(dentate line) denilmektedir. Bu çizginin yukarısı barsak özelliklerini taşır, ağrısızdır, direkt gözle görülemezler. Alt kısmı ise kısmen barsak ama daha çok normal deri özelliklerini taşır, direkt gözle görünür, bu bölge ağrılıdır. Bu çizgiye göre hemoroidler iki ana sınıfa ayrılır: İç hemoroidler ve dış hemoroidler.

Dış (Eksternal) Hemoroidler

Anal kanaldaki dişli çizginin dışındaki alt hemoroidal damar ağından kaynaklanırlar. Bu kısım normal deri özelliklerini gösterdiğinden ağrılı olurlar, dışardan bakıldığında görülürler. Dış hemoroidlerde sınıflandırma yoktur. Çoğunlukla sorun oluşturmazlar fakat tromboze olduğunda aşırı ağrılıdırlar. İstirahat ve basit tedavi yöntemleri ile gerilerler. Nadiren cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.

İç (İnternal) Hemoroidler

Dişli çizginin üstündeki hemoroidal damar ağından gelişirler. Hemoroidal hastalık denilince kastedilen daha çok bu internal hemoroidlerdir. Dentat çizginin yukarısında damar ağından oluşan sağda iki, solda bir olmak üzere toplam üç ayrı hemoroid yastıkçığı vardır. İçi kanla doludur. İstirahatte bu yastıkçıklar şişerek anal sfinkterlerle beraber anal kanalın kapalı kalmasını, gaz ve gaita çıkışının kontrollü olmasını sağlarlar. Defekasyon sırasında düzleşirler, defekasyondan sonra eski halini alırlar. İstirahat ve defekasyon sırasında rektum anal kanalda oluşan basınca da katkıda bulunurlar. Anal kanal ve rektumdaki basıncın artması hemoroidler üzerine olumsuz etkiler yaratır.

Hemoroid yastıkcıları, kollajen ve fibröz liflerle anal kanaldaki sfinkterlere ve diğer kaslara tutunurlar. Kolajen lifler yaşın ilerlemesi ile gevşerler ve bazen koparlar bunu sonucunda anal yastıkçıklar yerlerinden kayarak dışarı doğru çıkarlar. İç hemoroid hastalığının nasıl oluştuğuyla ilgili en kabul gören görüş bu şekildedir.Hastalığın ortaya çıkmasında ve ilerlemesinde ıkınma en önemli etkenlerden biridir. Ikınma ile damarlardaki basınç artmakta ve yastıkçıklar genişlemektedir. Kronik kabızlık, liften fakir gıdalarla beslenme, ayakta uzun süre kalınmasını gerektiren mesleki koşullar, şişmanlık, gebelik başlıca sebeplerdir. Ikınma(tenezm) ile seyreden ishaller de hemoroidlerin hastalanmasına neden olmaktadır. Gebelikte fetüsün büyümesine bağlı mekanik etkilerin yanı sıra hormonel faktörler de hemoroid yastıkçıklarına olumsuz etki yaratmaktadır. Ailesinde hemoroid hastalığı olanların kendisinin de olma olasılığı normal popülasyona göre yüksektir.

Belirtiler ve Bulgular

İnternal hemoroid hastalığı, belirti ve bulgulara göre dört evreye ayrılır.

Evre 1: Normal hemoroidler hafif büyümüştür. Kanama genelde tek belirtidir.
Evre 2: Ikınma ile dışarı çıkıp kendiliğinden içeri girerler. Kanama ve prolapsus(dışa çıkma) başlıca belirtilerdir.
Evre 3: Dışarı çıkıp kendiliğinden içeri girmezler, elle içeri itilebilirler. Kanama, ıslaklık, bazen kaşıntı ve nediren ağrı şikayetleri olabilir.
Evre 4: Elle bile içeri itilemezler, sürekli bir şişlik halinde kalırlar. Kanama, ıslaklık şikayetlerine çoğunlukla ağrı da eşlik eder. Ağrı bazen çok şiddetli olabilir.

Prolapsus hemoroidlerin anal kanaldan dışarı sarkmasına denir. Hemoroidlerin sınıflandırmasında önemli olduğu kadar tedavide de çoğunlukla belirleyici bir durumdur.

Hemoroid Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir

Hastanın şikayetleri ve doktor muayenesi çoğunlukla teşhis için yeterlidir. Doktor tarafından öncelikle bir hikaye alınır. Biz buna anamnez diyoruz. Anamnez her hastalığın tanısındaki ilk ve en önemli basamaktır. Hastanın hem şikayetİ ile ilgili hem de kendi geçmişi ile ilgili bilgiler alınır ve not edilir.Hasta çoğunlukla kanama, kaşıntı ve ağrı şikayeti ile başvurur. Bu şikayetler anal bölgenin diğer hastalıkları olan çatlak(fissür) ya da fistül gibi hastalıklarda da olabilen şikayetlerdendir. Bu yüzden dikkatli dinlemeli ve not alınmalıdır.

Hikaye alındıktan sonra ikinci basamak muayenedir. Doktor muayenesi gözle bakarak ve elle kontrol ederek yapılır. Anüste ve anüs etrafındaki şişlikler, kızarıklık veya tahriş varsa görülür. Elle ve parmakla yapılan muayenede anal kanal ve daha iç kısımdaki rektum incelenir. Bu muayenede anal kanalın kas tonusu algılanır, hem dışardaki hem de anal kanalın iç kısmındaki şişlikler ve kitle varsa parmakla saptanır, şişliğin veya kitlenin sertlik derecesi değerlendirilir.  Rektumdaki gaitanın kıvamı ve kanlı olup olmadığı anlaşılır. Kısacası hem gözle hem de elle yapılan muayene çok kıymetlidir.  Elle muayene hijyenik bir eldiven giyildikten sonra yapılır.  

Muayenenin yeterli olmadığı veya ihtiyaç duyulan durumlarda endoskopik muayene yöntemlerine başvurulur ki günümüzde artık bu yöntemler oldukça gelişmiştir ve neredeyse rutin olarak yapılmaktadır. Uzunluklarına göre rektosigmoidoskopi ve kolonoskopi olarak adlandırılan bu incelemelerde bir tüp ucuna yerleştirilen kamera ile görüntü elde edilmektedir. Tüp bükülebilir olduğu için elle manipüle edilerek yukarı kolon bölümleri de incelenebilmektedir. Aynı zamanda gerektiğinde biyopsi alınabilmektedir. Anal kanalın diğer hastalıklarından ayırmak amacıyla MR gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerine de başvurulabilir.

Hemoroid Hastalığında Tedavi

Hangi hemoroidin tedavi edilmesi konusunda hastanın ne kadar şikayete maruz kaldığı ve hangi aşamada olduğu önemlidir. Kişide rahatsızlık veriyorsa 1. Derece hemoroidler bile tedavi edilmelidir. Örneğin sürekli kanayan 1. Derece hemoroidler hastada ciddi bir kansızlığa neden olabilir. Fakat kişide hiçbir şikayete yol açmayan 3. Derece bir hemoroid tedavi edilmeden tavsiyelerle takip edilebilir. Yani tedavi, hemoroidin derecesine ve şikayetlere göre belirlenir. Tedavi öncelikle cerrahi dışı yöntemlerle yapılmalıdır. Yaşam tarzı ile ilgili kriterler gözden geçirilir. Kabızlık ve ıkınma ile ilgili beslenme önerileri, gerekirse ilaç verilmelidir. Eğer semptomlar kendiliğinden düzelmiyorsa ilaç tedavisine başvurulur. İlaç tedavisinde kullanılan hap, fitil, krem, pomat ve mendil şeklinde farklı ilaç formları bulunmaktadır. 

İlaç tedavisine dirençli hastalarda; kansızlığa yol açan kanamalar, anüste daralma, tromboz ya da sürekli prolapsus gibi komplikasyonlara neden olan hemoroidlerde ise cerrahi tedavi yöntemlerine başvurulur. Bilinen en eski hastalıklardan olması dolayısıyla yüz yıllardan beri çok sayıda cerrahi tedavi yöntemi günümüze kadar uygulanarak gelmiştir. Gelişen teknolojiye paralel yeni eklenen yöntemler de dikkate alındığında belki de hiçbir hastalıkta olmadığı kadar çok cerrahi tedavi yöntemi bulunmaktadır. Klasik cerrahi yöntem günümüzde de standart etkin bir tedavi seçeneği olarak durmaktadır. Burada önemli olan doğru zamanda ve doğru hastada yapılmasıdır. Bunun dışında bant ligasyon, skleroterapi, infrared koagulasyon(kırmızı ışık), kriyoterapi ya da lazer ile operasyon yöntemleri de vardır. Son yıllarda stappler, ligasure, ultrashears gibi özel yöntemlerle yapılan tedaviler de oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Her bir yöntemin kendine göre zorluğu, iyileşme süreci, hastanede kalma süresi ve nüks oranları değişmektedir. Burada önemli olan hangi hastada, hangi derecede ve hangi şikayetlerde en etkili olacak yöntemin belirlenmesidir. Her hastada hastalık belirtileri farklıdır. Her hastanın tedaviye vereceği cevap ve uyumu da farklıdır. Bu nedenle başka tedavi olanlardan duyula veya internetten elde edilen bilgilerle ön yargılı olarak hareket etmek yapılacak en büyük yanlıştır. İlgili ve güvendiğiniz bir hekime başvurmak en doğrusudur. Hemoroidlerde tedavi yöntemlerini ayrı bir başlık halinde detaylı olarak ele alacağız.

Nelere Dikkat Etmeliyiz

Genel prensip hastalığa yakalanmayı önlemek ve hasta olunduğunda iyileştirmek ya da en azından ilerlemesini durdurmak olmalıdır. Bu nedenle hemoroid hastalığını kolaylaştırıcı faktörler azaltılmalı ve buna uygun bir yaşam tarzı belirlenmelidir. Bu durum kolay olmayabilir, fakat elden geldiği kadar yapılmalıdır. Burada en önemli etken düzenli defekasyondur. İdeal olanı günlük bir ritim yakalamak, yani günün aynı saatinde bir veya iki defa tuvalete çıkmaktır. Yaparken aşırı ıkınma olmamalıdır. Tuvalet ihtiyacı olduğunda kesinlikle ilk iş tuvaleti yapmak olmalıdır.Kabızlık kadar ishalde de aşırı ıkınma hemoroidlerin büyümesine sebep olur. Uzun süre tuvalette oturmak ve uzun süre ıkınmak olumsuz etki yaratır.

Sınırlı hareketlerle uzun süre ayakta çalışmak bir diğer kolaylaştırıcı etkendir, çalışma hayatında ve normal yaşamda buna dikkat etmelidir. Düzenli egzersiz ve kilo almama hemoroid hastalığının önlenmesinde faydalıdır. Meyve, sebze, tam buğday, baklagiller ve tahıllara ağırlık vererek lifli gıdalardan zengin beslenmek, yeterli su tüketmek yaşam tarzı ile ilgili diğer unsurlardır.

Yaşam tarzı ve beslenme ile ilgili önlemler basit hemoroidlerin tedavisinde tek başına bile yeterli olur. Fakat aynı zamanda ileri evre hemoroidlerin tedavisinden sonra da hastalığın tekrarlamasını önemli derecede azaltır. Çünkü hemoroid hastalığı tekralayabilir.